省保協(xié)保護消費者權益專欄
健康險理賠，應注意免責范圍
健康險越來越受到重視，但與此同時，很多人對于健康險的認知尤其是理賠也特別容易產生偏差。業(yè)內人士提醒，健康險的理賠應注意以下三類問題。
健康險賠付重要前提——注意免責范圍
案例：王女士在投保住院醫(yī)療保險時，對于保險營銷員詢問的過往病史，均告知無異常。后因“腰椎間盤突出”住院治療并申請理賠。經(jīng)調查，她在投保前曾因該病住院進行治療。保險公司以“投保前未治愈疾病不在保險范圍”為由拒絕賠償。
解讀：《保險法》第十六條第一款規(guī)定——訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。第四款規(guī)定——投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。綜上所述，保險公司的拒賠是合理的。
寬限期內未交保費仍可獲得理賠
案例：2015年1月10日，趙先生投保了定期人壽保險和附加住院醫(yī)療保險，保險期15年，每年1月10日為保險費交費日。第二年，趙先生一直沒空去辦理交費。2016年1月18日，趙先生騎摩托車不慎摔傷，擔心未交第二年的保險費，這次事故住院治療費用不能得到賠償。
解讀：趙先生這種情況可以獲得賠償，因為保險交費設有寬限期。寬限期是指到了保險費交費日，如果投保人不能按時交納保費，自交費日之后的一定時間內投保人都可以隨時交納保險費，期間發(fā)生保險事故的，保險公司承擔保險責任，但在給付保險金時將扣減所欠交的保險費。寬限期一般為60日，具體以保險合同的約定為準。另外，需要消費者注意的是，短期保險，如意外險是沒有寬限期的。
觀察期內出險保險公司不予賠付
案例：王先生在2015年6月投保了保險公司的重大疾病保險，經(jīng)過保險公司的全面體檢，順利投保，當年8月在醫(yī)院查出胃癌晚期，保險公司以未出觀察期為由拒絕賠償。
解讀：保險公司對重大疾病險和醫(yī)療險都設定了觀察期，即保險合同生效后，還需一段觀察期，各險種時間不一樣，一般來說，疾病住院險是30天，重大疾病險是90天或者180天。如果在這期間患重大疾病或者病逝，保險公司不予理賠。王先生6月投保，8月便查出了胃癌，發(fā)病時尚在他投保險種的180天觀察期內，所以保險公司有理由拒絕賠償。
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