從學(xué)者到醫(yī)者角度看《傷寒論》
——評(píng)《趙進(jìn)喜三陰三陽<傷寒論>講稿》
趙進(jìn)喜教授新著《趙進(jìn)喜三陰三陽<傷寒論>講稿》近日由中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版。全書共三篇，上篇主講經(jīng)方的治學(xué)方法，總結(jié)三陰三陽的辨證方法及臨床思維；中篇基于宋本《傷寒論》逐條注解條文，闡釋條文內(nèi)涵；下篇以醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)者的細(xì)心解釋《傷寒論》疑難問題。
闡釋三陰三陽實(shí)質(zhì)
趙進(jìn)喜結(jié)合古代哲學(xué)思想，基于《道德經(jīng)》“道生一，一生二，二生三，三生萬物”的陰陽三分法，提出三陰三陽系統(tǒng)論。他認(rèn)為，三陰三陽實(shí)質(zhì)是人體六大生理系統(tǒng)，而這六大系統(tǒng)的生理功能和氣血陰陽的盛衰在不同人身上不一樣，因此人群可以劃分為六種體質(zhì)。又進(jìn)一步提出，三陰三陽辨證是在辨三陰三陽體質(zhì)基礎(chǔ)上的辨方證思路。臨床可以通過判斷患者的體質(zhì)、診斷患者的疾病、辨別刻下的方證，以選方用藥，形成“三位一體”的綜合辨證思路。
如230條，陽明病，即陽明體質(zhì)者發(fā)病，感受外邪后，更容易“不大便”，又出現(xiàn)“脅下硬滿”與“嘔”的癥狀，屬小柴胡湯證。服小柴胡湯后，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，因小柴胡湯和解表里，宣通三焦氣機(jī)，清解郁熱，宣透表邪。再如318條，少陰病，即少陰陽虛體質(zhì)者發(fā)病，平素易手腳發(fā)涼。肝氣郁滯后，表現(xiàn)為多種變證，“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，當(dāng)用四逆散疏肝理氣。為兼顧其少陰體質(zhì)，方后加減用藥，均在針對(duì)癥狀的同時(shí)，選取溫?zé)崴幬�，如桂枝、五味子、茯苓、附子、薤白等�?/p>
逐條講解《傷寒論》條文
趙進(jìn)喜對(duì)《傷寒論》原文逐條訓(xùn)解，從以下五個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)了《傷寒論》原創(chuàng)思維的守正創(chuàng)新。
結(jié)合臨床訓(xùn)解原文作者處處從臨床入手，從實(shí)際出發(fā)，防空玄，為傷寒學(xué)術(shù)增加實(shí)用之光輝。如34條論葛根芩連湯，“脈促者”，諸家多認(rèn)為主熱，但作者指出，促為數(shù)中一止，提示外感后心律失常，很可能為病毒性心肌炎，“表未解也，喘而汗出”，提示合并肺部感染。方用葛根芩連湯，葛根八兩為君，可升清止瀉，現(xiàn)代研究更可活血、抗凝、抗心肌缺血，黃連也可抗心律失常，為名中醫(yī)魏執(zhí)真教授治療快速性心律失常的首選藥物，二者相配，除針對(duì)“利遂不止”的癥狀外，更可兼顧心臟原發(fā)病。
參考《金匱要略》訓(xùn)解原文《金匱要略》與《傷寒論》系出同源，理法一致，《傷寒論》條文難解，旁參《金匱要略》當(dāng)為正途。如39條大青龍湯，諸家多以方測(cè)證，認(rèn)為其為表實(shí)兼里熱，如柯韻伯說：“寒有輕重，傷之輕者，脈浮緩而身重�！钡髡咧赋觯督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“病溢飲者，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之�！笨梢姶笄帻垳C(jī)當(dāng)是水飲內(nèi)停，飲走肢體，故身體疼重。飲邪有化熱趨勢(shì)，故無“脈微細(xì)、但欲寐、四肢厥冷”等少陰證，“溢飲”比一般感冒更強(qiáng)調(diào)發(fā)汗，故用大青龍湯“發(fā)之”。
前后貫通，以經(jīng)解經(jīng)《傷寒論》句法文氣相通，古今注家均有共識(shí)，但鮮有注家真正從臨床闡明前后文句的關(guān)聯(lián)，作者擅于關(guān)聯(lián)總結(jié)，常前后貫通，以經(jīng)解經(jīng)，以展現(xiàn)《傷寒論》全貌。如75條發(fā)汗后耳聾，屬心腎不足，精氣不能上通，照應(yīng)264條少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，為風(fēng)火上擾，壅阻清竅。一虛一實(shí)，明其理法，可知75條之耳聾，為虛證，多伴心悸，且無脹痛；264條之耳聾，為實(shí)證，多伴堵塞閉脹，甚或疼痛，或目赤、胸滿心煩。
注重文辭訓(xùn)詁《傷寒論》去今已遠(yuǎn)，倘若用白話文的含義理解字詞，勢(shì)必產(chǎn)生隔閡。作者參考《釋名》《說文解字》《博雅》等相近時(shí)代的辭書，甚至南陽方言，為經(jīng)典的語境注入了原汁原味的活力。如94條脈陰陽俱停，什么叫“�！保磕详栍芯渫猎捊小皟深^中�！�，是兩頭相等，相對(duì)稱的意思�！夺屆吩唬骸巴�，定也，定于所在也。”引申出停當(dāng)、妥當(dāng)、妥帖等意。所以“脈陰陽俱停”，是指尺脈與寸脈相稱，意味著正邪相爭(zhēng)較均衡，所以此時(shí)容易出現(xiàn)戰(zhàn)汗，可望痊愈。其他如“膀胱”之意，“胸胃”之辨，“表里”之別，均為作者從訓(xùn)詁中入手，得到的細(xì)微真章。
直面爭(zhēng)議，回歸本義面對(duì)《傷寒論》注疏中出現(xiàn)的爭(zhēng)議，作者主張立足臨床，回歸經(jīng)典本義，如歷代諸家考究不休的“桂枝解肌、麻黃解表”，作者認(rèn)為沒有本質(zhì)區(qū)別，只是桂枝湯適合于太陽衛(wèi)陽不足的人而見外感表證，而麻黃湯適合于太陽衛(wèi)陽太過的人而見外感表證。同時(shí)“中風(fēng)”與“中寒”也與風(fēng)邪、寒邪無關(guān)，而是根據(jù)臨床表現(xiàn)來命名的方法，相對(duì)沉靜的、偏于陰證的稱為“中寒”；而相對(duì)興奮的、偏于陽證的稱為“中風(fēng)”。作者對(duì)經(jīng)方藥物的使用，也主張貼近臨床。如白虎加人參湯，人參究竟是如今的何參？諸家爭(zhēng)論不休，作者求同存異，主張根據(jù)病情決定，回陽救逆用紅參、高麗參，熱病氣陰兩傷用西洋參，脾胃虛寒則用黨參。
揭示經(jīng)方運(yùn)用的臨床思維
作者強(qiáng)調(diào)活用經(jīng)方，從臨證上貫徹，在精神處會(huì)通，并提供了以下四種方法。
擴(kuò)大或細(xì)化經(jīng)方適應(yīng)證如35條太陽病麻黃湯，本治療風(fēng)寒感冒，但日本漢方家用其治療神經(jīng)性遺尿、鼻炎及蕁麻疹，這種經(jīng)方適應(yīng)證的擴(kuò)大很值得學(xué)習(xí)。再如40條小青龍湯，今人用于治療支氣管哮喘，作者總結(jié)其具體表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，伴有咳痰清稀，白泡沫樣痰，往往沒有口渴，也沒有合并肺部感染，這種經(jīng)方適應(yīng)證的細(xì)化也很值得借鑒。
經(jīng)方合用的臨床思維如29條脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，似泌尿系感染表現(xiàn)，原書強(qiáng)調(diào)不當(dāng)用桂枝湯，那應(yīng)用何方？作者推薦小柴胡湯合五苓散，一可合表里，清少陽；一可利水氣，解表通陽，二者合方，則可解決原書尚未解決的問題。
經(jīng)方時(shí)方同用的臨床思維作者拜師眾多，常于經(jīng)方的應(yīng)用中融入諸名家的寶貴經(jīng)驗(yàn)，大有巧手。如桂枝加葛根湯，若治療老年頸椎病、腰椎病，可法韓志和教授強(qiáng)筋壯骨湯，加狗脊、杜仲、川懷牛膝、木瓜、雞血藤、姜黃、桑枝等補(bǔ)腎強(qiáng)筋、祛風(fēng)除濕之品；若用麻杏石甘湯治療肺炎喘嗽，可師王今達(dá)教授“菌毒合治”之理，加車前子、石韋、黃芩、魚腥草等清熱解毒、清肺止咳之品等。
用其理法不用其方藥針對(duì)第112條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，作者悟出，此方一方面用桂枝、甘草溫陽，另一方面用龍骨、牡蠣固脫，鎮(zhèn)攝浮陽。在陰陽俱虛，尤其虛陽浮越時(shí)，兩相搭配，則可挽救浮陽。此即喻嘉言所謂“盞中加油、爐中覆灰”，體現(xiàn)了補(bǔ)陽氣和斂陽氣同用的治療思路。
從學(xué)者之傷寒，可見作者學(xué)術(shù)探究的嚴(yán)謹(jǐn)，到醫(yī)者之傷寒，可見此書對(duì)中醫(yī)臨床的實(shí)際指導(dǎo)意義。（蔣里 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）
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