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——我省深化醫(yī)改紀(jì)事

【改革開放40周年】從探索“基本醫(yī)保”到追求“全民健康”

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制圖/展茂光

□記者張淑會(huì) 王敬照

全民健康，事關(guān)全面小康。

改革開放40年，解決群眾看病問題，一直是我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的著力點(diǎn)。

從基本醫(yī)保到大病保險(xiǎn)，讓“小病拖、大病扛”的現(xiàn)象基本消除；從以藥補(bǔ)醫(yī)到醫(yī)藥分開，讓公立醫(yī)院開始回歸公益；從“醫(yī)聯(lián)體”到“家庭醫(yī)生”，讓群眾看病就醫(yī)更加便捷……

不觸碰難點(diǎn)，不叫改革；不擊中痛點(diǎn)，難見效果。深化醫(yī)改，正在努力讓全省城鄉(xiāng)群眾走上“病有所醫(yī)”的健康之路。

擴(kuò)量提質(zhì)，建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系

近日，記者見到省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長陳利群時(shí)，他正在研究分析今年上半年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)數(shù)據(jù)。

5873.7萬城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)95%以上；1月至6月，2826萬人次門診或住院看病，享受醫(yī)療保障達(dá)185億余元……這些數(shù)據(jù)的取得，在一直與醫(yī)療衛(wèi)生打交道的陳利群看來，頗為不易。

1989年，陳利群大學(xué)畢業(yè)后，被分配到承德縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。在與農(nóng)村患者接觸的那段日子里，他切身體會(huì)到了農(nóng)民看病的艱難。

“那時(shí)很多群眾有了病看不起，‘小病拖、大病扛’現(xiàn)象非常普遍�！标惱赫f，當(dāng)時(shí)社會(huì)上流傳著“救護(hù)車一響，一年豬白養(yǎng)”“住一次院，一年白干”的順口溜。

改革，就是要從老百姓反映強(qiáng)烈的問題入手。2003年，我省在曲周、遷安、棗強(qiáng)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)。

“當(dāng)時(shí)，農(nóng)民一年只要交10元錢，看病費(fèi)用就能按比例報(bào)銷�！睍r(shí)任承德縣衛(wèi)生局局長的陳利群介紹，那時(shí)新農(nóng)合工作由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，所以他對(duì)這項(xiàng)政策格外關(guān)注，“我們縣也積極爭取，2005年被確定為省里第三批試點(diǎn)縣�！�

2007年，陳利群調(diào)至省衛(wèi)生廳，從事新農(nóng)合相關(guān)工作。“當(dāng)時(shí)，建立完善新農(nóng)合制度，連續(xù)三年被省委、省政府列入十項(xiàng)民心工程。”陳利群說，新農(nóng)合政策涉及老百姓的切身利益，每項(xiàng)政策的出臺(tái)，他們都要經(jīng)過多次調(diào)研、研討�！拔覀兠吭隆⒚考径�、每年都要制作新農(nóng)合數(shù)據(jù)報(bào)表，每個(gè)報(bào)表下來，數(shù)據(jù)量就達(dá)上萬個(gè)。有一次，省里臨時(shí)決定第二天要研討一項(xiàng)新農(nóng)合新政策，為了提供準(zhǔn)確參考，我們晚上挨個(gè)給各市打電話核實(shí)數(shù)據(jù)，一直忙到深夜�！�

2008年，新農(nóng)合制度在我省全面推行，4668萬農(nóng)民參加新農(nóng)合，參合率為86.29%�！坝辛酸t(yī)保做保障，老百姓得了病不再‘等拖扛’�！标惱赫f，僅2008年一年，全省就有1700多萬人次得到合作醫(yī)療補(bǔ)償，補(bǔ)償資金達(dá)到了37億元。

醫(yī)療保障，不能漏掉一個(gè)人。2008年，我省又全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，填補(bǔ)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后出現(xiàn)的“空白地帶”。

2016年11月，陳利群的工作有了新變化。他和從事新農(nóng)合工作的同事一起被整合到省醫(yī)保局。

“隨著改革的深入，兩種醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分割的弊端逐步顯現(xiàn)。為取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差別，2016年，我省將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，農(nóng)民與城鎮(zhèn)居民享受同樣的醫(yī)保待遇�！标惱盒χf，他的調(diào)離也佐證著，我省覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系初步形成。

“蛋糕”大了，保障更強(qiáng)。陳利群介紹，參保城鄉(xiāng)居民可報(bào)銷藥品從1346種左右擴(kuò)大到2623種，也增加了一批定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。

此外，我省在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的過程中，還針對(duì)“一場大病，一家返貧”現(xiàn)象，全面實(shí)施了大病保險(xiǎn)制度，不斷建立完善提高對(duì)重大疾病的醫(yī)療保障水平。目前，大病保險(xiǎn)已全面普及。

從2016年起，我省每年投入財(cái)政資金20億元，對(duì)全省農(nóng)村建檔立卡貧困人口實(shí)行了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重醫(yī)療保障救助，有效解決了患大病群眾醫(yī)療費(fèi)用過高、負(fù)擔(dān)過重的難題。

回歸公益，公立醫(yī)院全面取消藥品加成

7月26日10時(shí)許，館陶縣北郭莊村村民師妍來到縣醫(yī)院結(jié)算窗口前，給1歲多的孩子辦出院手續(xù)。10天前，她的孩子被開水燙傷，到皮膚科住院治療。

藥費(fèi)816元、手術(shù)費(fèi)500元……看著出院結(jié)賬明細(xì)清單，師妍告訴記者：“平均一天的藥費(fèi)還不到100塊錢。”

“你們要問我變化是咋來的，這得益于取消藥品加成政策的實(shí)施。”館陶縣醫(yī)院院長王磊介紹說，2012年以前，館陶縣醫(yī)院和全省其他公立醫(yī)院一樣，一直采用“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策。

“政府為彌補(bǔ)對(duì)公立醫(yī)院投入不足等問題，從上世紀(jì)80年代開始，允許公立醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)銷售�！蓖趵谡f，“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策在當(dāng)時(shí)確實(shí)發(fā)揮了積極作用，但后來逐步演化成一種逐利機(jī)制，多開藥、開貴藥的“大處方”加重了群眾看病的負(fù)擔(dān)。

2010年底，王磊從館陶縣衛(wèi)生局調(diào)到縣醫(yī)院任院長�！爱�(dāng)時(shí)，醫(yī)院的藥占比達(dá)到55%。也就是說，老百姓住院，藥費(fèi)占了一大半�！蓖趵诨貞浾f，從那時(shí)起，他就想改變這種不正常的現(xiàn)象。

沒想到，機(jī)會(huì)很快就來了。2012年，館陶縣醫(yī)院被列為我省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院�！氨M管我們之前在降低藥占比方面已經(jīng)采取了一些措施，但當(dāng)醫(yī)院真被確定為試點(diǎn)時(shí)，還是有相當(dāng)一部分醫(yī)護(hù)人員有畏難情緒。”王磊說。

開弓沒有回頭箭。圍繞取消藥品加成這個(gè)核心，王磊在醫(yī)院開展了一場大討論——“如果靠藥品能看好病，要醫(yī)生干什么，要醫(yī)院干什么？”在此基礎(chǔ)上，他們每周至少召開一次治療效果分享會(huì)，由各科室提供實(shí)際病例，就用藥多少的治療效果進(jìn)行對(duì)比分享。

2013年7月1日，館陶縣醫(yī)院取消所有藥品加成，正式拉開了醫(yī)院綜合改革的帷幕。

“取消藥品加成涉及各方利益的重新調(diào)整，事關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’改革，是最難啃的一塊硬骨頭。”王磊坦言，每次醫(yī)院召開醫(yī)改會(huì)議，都能聽到各種抱怨。而且，一些骨干醫(yī)生擔(dān)心收入受影響，辭職“另攀高枝”。

既要控費(fèi)，更需發(fā)展。如何保證改革后醫(yī)護(hù)人員的待遇不下降，成了擺在醫(yī)院面前的一道難題。

“僅取消藥品加成，醫(yī)院一年就損失幾百萬�！蓖趵谡f，在確保老百姓基本醫(yī)療費(fèi)用總體不增加的前提下，他們按照醫(yī)改方案，實(shí)施了補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、分配制度改革、支付制度改革等一系列配套改革，保護(hù)和提高醫(yī)護(hù)人員工作的積極性和主動(dòng)性。

從2013年起，我省在總結(jié)館陶縣醫(yī)院等11個(gè)縣級(jí)醫(yī)院改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步推行縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。

老百姓滿意是衡量改革成效的唯一標(biāo)準(zhǔn)。王磊告訴記者，實(shí)行綜合改革以來，館陶縣醫(yī)院門診病人平均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人人均費(fèi)用增幅、藥占比等大幅下降，公立醫(yī)院公益性日趨明顯。

由縣級(jí)到市級(jí)、省級(jí)，以取消藥品加成為突破口的公立醫(yī)院綜合改革，在全省逐漸形成共識(shí)。

2017年8月26日零時(shí)，石家莊、承德、秦皇島、廊坊和保定5個(gè)設(shè)區(qū)市所有城市公立醫(yī)院，同時(shí)啟動(dòng)藥品零差率銷售，全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。至此，我省公立醫(yī)院綜合改革實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

“取消藥品加成后，我省公立醫(yī)院藥品價(jià)格平均降低12.7%，大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗(yàn)類項(xiàng)目價(jià)格平均降低10%�！笔♂t(yī)改辦主任李殿軍介紹，2017年，城市公立醫(yī)院藥占比為38.72%，與2016年相比下降了5.4個(gè)百分點(diǎn)。

資源下沉，構(gòu)建合理就醫(yī)新格局

站在衛(wèi)生院門診大廳，看著進(jìn)出的病人和忙碌的醫(yī)生，巨鹿縣張王疃鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長喬麗平感慨萬千：以前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院破破爛爛，也沒有幾件像樣的醫(yī)療設(shè)備。別說病人來看病了，就是醫(yī)生也沒人愿意留下來，技術(shù)水平高一點(diǎn)的幾乎都另謀出路了。

喬麗平介紹，改革開放初期，由于醫(yī)療資金、資源涌向大城市和大醫(yī)院，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、不合理的問題日益突出。很多像他們這樣的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)漸漸失去了吸引力，而三甲醫(yī)院卻人滿為患，這也進(jìn)一步加劇了老百姓看病難、看病貴問題。

沒有改革，就不可能有群眾家門口看病的便捷。

“2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)后，我們縣將更多的財(cái)力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層�！本蘼箍h衛(wèi)生計(jì)生局副局長張敬旗介紹，他們先后投入2300萬元用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，并為其配備了價(jià)值2800萬元的醫(yī)療設(shè)備。

硬件建設(shè)上去了，“軟件”不能“軟”。巨鹿縣通過開展雙萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程，制定城市醫(yī)生晉升職稱前到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)制度，組織城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立對(duì)口支援和協(xié)作關(guān)系等措施，全力提升基層服務(wù)能力。

縣級(jí)醫(yī)院是新一輪醫(yī)改的主戰(zhàn)場，也是推進(jìn)分級(jí)診療、構(gòu)建就醫(yī)新格局的重要一環(huán)。2016年，巨鹿縣在全省率先推行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療模式，探索建設(shè)了縣域醫(yī)共體。

“縣域醫(yī)共體以縣醫(yī)院為核心，打破區(qū)域壁壘，聯(lián)合所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)行設(shè)備、人才、管理、資源、政策共享�！睆埦雌旖榻B，群眾不用來縣醫(yī)院，就能享受到專家服務(wù)，這也進(jìn)一步激發(fā)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力。

“從往外走到培養(yǎng)人才留下來，再到大醫(yī)院專家沉下來，我們衛(wèi)生院的好醫(yī)生越來越多�！眴帖惼街钢T診大廳墻上的出診醫(yī)生安排表說，這里面既有他們自己的醫(yī)生，也有縣醫(yī)院的專家。

改革到底給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶來了哪些變化？喬麗平提供的一組數(shù)據(jù)很能說明問題：與兩年前相比，她所在的鄉(xiāng)衛(wèi)生院床位使用率從不到10%提高到98%，業(yè)務(wù)量提高了112%。

“推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，實(shí)行分級(jí)診療制度，是我省新一輪醫(yī)改的基本路徑�！笔⌒l(wèi)生計(jì)生委主任梁占凱介紹，我省在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)伊始，就將加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)列為五項(xiàng)改革重點(diǎn)工作之一，全面部署，強(qiáng)力推進(jìn)。目前，全省每個(gè)縣（市）都建有一所二級(jí)甲等縣級(jí)醫(yī)院，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建有一所政府辦衛(wèi)生院，每個(gè)村都建有一所標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室。

為讓群眾在家門口看上京津?qū)＜�，我省還借力京津冀協(xié)同發(fā)展，積極推進(jìn)與京津醫(yī)療合作。

梁占凱介紹，從2014年至今，我省已有300余家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與京津大醫(yī)院建立了聯(lián)系，合作項(xiàng)目達(dá)400余個(gè)；京津冀互認(rèn)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目達(dá)33項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)296家。醫(yī)用耗材聯(lián)合采購實(shí)行分類分批采購，首批共選定了六大類醫(yī)用耗材涉及179家企業(yè)的32202條產(chǎn)品。

隨著一系列改革政策措施的出臺(tái)和實(shí)施，在家門口看病正成為越來越多群眾的新選擇。當(dāng)前，我省90%的患者首診選擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的就醫(yī)新格局基本實(shí)現(xiàn)。

點(diǎn)擊進(jìn)入專題

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