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近日

河北省醫(yī)療保障局發(fā)布

關于進一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)

直接結算服務等有關事宜的通知

詳情如下

↓↓↓

為持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結算的獲得感、幸福感和安全感，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）精神，結合河北省實際，現(xiàn)就進一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算服務等有關事宜通知如下↓↓↓

規(guī)范跨省異地就醫(yī)

直接結算備案管理

（一）規(guī)范跨省異地就醫(yī)人員范圍。跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在外省工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

（二）拓寬跨省異地就醫(yī)備案渠道。異地就醫(yī)住院直接結算實行備案管理，異地就醫(yī)門診直接結算無需備案。參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序或河北省醫(yī)療保障部門微信公眾號、河北智慧醫(yī)保小程序等多種渠道辦理登記備案，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理。

（三）延長跨省異地就醫(yī)備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效；跨省臨時外出就醫(yī)人員備案有效期為1年，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。

提高跨省異地就醫(yī)

直接結算待遇水平

（四）統(tǒng)一醫(yī)療費用跨省直接結算基金支付政策。跨省異地就醫(yī)直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

（五）支持跨省異地長期居住人員雙向享受醫(yī)保待遇。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結算，執(zhí)行參保地待遇政策及標準；如在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)結算時，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平；符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定并備案的，醫(yī)保待遇可低于參保地相同級別醫(yī)療機構報銷水平，支付比例降幅不得超過10個百分點。

（六）規(guī)范跨省臨時就醫(yī)人員報銷待遇政策。臨時就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)結算，醫(yī)保待遇政策可低于參保地相同級別醫(yī)療機構報銷水平，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。

（七）實現(xiàn)無第三方責任外傷跨省異地就醫(yī)直接結算。將符合就醫(yī)地管理規(guī)定并確認無第三方責任的外傷醫(yī)療費用，納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，執(zhí)行相應醫(yī)保待遇政策。就醫(yī)地經(jīng)辦機構將相關費用一并納入核查范圍。

完善跨省異地就醫(yī)

直接結算管理服務

（八）規(guī)范跨省直接結算流程。跨省異地就醫(yī)直接結算時，要全面上傳費用信息，準確結算參保人員待遇，參保人員因故無法直接結算的，也應上傳醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息，支持開展手工報銷線上辦理試點。

（九）實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，并在定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議中予以明確。鼓勵地方探索DRG／DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結算中的應用，引導定點醫(yī)療機構合理診療。

（十）強化異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理。各級醫(yī)保部門應健全工作機制，形成跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務協(xié)同管理能力，統(tǒng)籌做好異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理工作。

強化跨省異地就醫(yī)資金管理

（十一）做好跨省異地就醫(yī)資金管理工作。跨省異地就醫(yī)費用中醫(yī)�；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構和財政部門負責協(xié)調(diào)和督促各統(tǒng)籌區(qū)按規(guī)定及時歸集和撥付資金。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構和財政部門應按照《河北省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算實施細則》（附件）要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。

提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度

（十二）強化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務全流程應用。扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應用，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應用，推進更多的跨省異地就醫(yī)結算服務跨省通辦。

（十三）推進系統(tǒng)優(yōu)化完善。優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應時間，切實改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時，應做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務的影響，確保業(yè)務平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。

（十四）加強系統(tǒng)安全保障。落實安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，嚴禁定點醫(yī)藥機構連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質(zhì)控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應處理。

加強跨省異地就醫(yī)

直接結算基金監(jiān)管

（十五）落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任。健全跨省異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管機制，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合參保地做好相關核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況分析，積極開展問題核查，確保醫(yī)�；鸢踩侠硎褂�。

（十六）做好違規(guī)扣款處理。跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)�；�、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

各級醫(yī)保部門要按本通知意見調(diào)整政策措施，做好銜接過渡，統(tǒng)籌推進，確保落實落地；財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機構工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

各地要加大政策宣傳力度，充分利用現(xiàn)有12345咨詢服務電話、門戶網(wǎng)站和APP，拓展多種信息化服務渠道，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。

河北省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算實施細則

第一章　總　則

第一條 為加強我省跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦業(yè)務管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務流程，推動業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，提高服務水平，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》等文件要求，制定本細則。

第二條 本細則所稱跨省異地就醫(yī)是指我省基本醫(yī)療保險參保人員在河北省以外定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為，以及外省參保人員在我省各級定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時只需支付按規(guī)定由個人負擔的醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構按醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保服務協(xié)議）約定審核后支付。

第三條 本細則適用于河北省基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦管理服務工作。其中基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。

第四條 跨省異地就醫(yī)直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省級經(jīng)辦機構承擔全省異地就醫(yī)結算業(yè)務流程、標準規(guī)范在本省的組織實施，建設和完善省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，跨省異地就醫(yī)直接結算業(yè)務協(xié)同、資金管理和爭議處理等職能。各統(tǒng)籌區(qū)應按照國家和省級跨省異地就醫(yī)結算政策規(guī)定，做好跨省異地就醫(yī)備案管理、問題協(xié)同處理和資金結算清算等工作。

各級財政部門會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的工作經(jīng)費，加強與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條 跨省異地就醫(yī)直接結算費用醫(yī)保基金支付部分實行先預付后清算，預付資金原則上來源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險基金�？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。預付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

第六條 優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結算服務。按規(guī)定將符合補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等支付政策的醫(yī)療費用納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。醫(yī)療救助費用結算按救助對象戶籍地醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

第二章　范圍對象

第七條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)直接結算。

（一）跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。

（二）跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

第三章　登記備案

第八條 跨省異地就醫(yī)住院直接結算實行登記備案管理，跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算無需備案。參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序或河北智慧醫(yī)保小程序等多種渠道辦理登記備案，也可到參保地經(jīng)辦機構辦理。

第九條 到參保地經(jīng)辦機構辦理備案的，本人辦理需持本人醫(yī)保電子憑證或身份證；委托他人代辦的需持辦理人身份證和就醫(yī)人身份證。

第十條 跨省異地長期居住人員登記備案后，備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效；原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地；確需到備案地以外就醫(yī)的，按照跨省臨時外出就醫(yī)人員類型備案并執(zhí)行相應待遇政策�？缡∨R時外出就醫(yī)人員備案后，有效期為1年。

第十一條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫(yī)療費用。

第十二條 參保人員跨省異地就醫(yī)備案時，原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設兵團。

第十三條 參保人員因病情緊急等特殊情況未能及時備案的，可先行住院，10日內(nèi)補辦備案。參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

第四章　就醫(yī)管理

第十四條 省級經(jīng)辦機構負責指導各統(tǒng)籌區(qū)將本地符合條件的定點醫(yī)藥機構納入跨省聯(lián)網(wǎng)結算范圍。各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構按要求在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中做好跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構基礎信息、醫(yī)保服務協(xié)議狀態(tài)等信息動態(tài)維護工作。不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構均可申請開通跨省聯(lián)網(wǎng)結算服務，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務。

第十五條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應對異地就醫(yī)患者進行身份識別，為符合就醫(yī)地規(guī)定的門（急）診、住院異地患者提供合理規(guī)范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結算服務，實時上傳就醫(yī)和結算信息；提供門診慢特病跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥；應指導未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員完成登記備案，并提供跨省異地就醫(yī)直接結算服務。

第十六條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，應主動出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關流程和規(guī)范。

第五章　預付金管理

第十七條 預付金是參保地省級經(jīng)辦機構預付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，收到的外省預付金留存省財政專戶。資金�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用，就醫(yī)地可調(diào)劑各參保地的預付金。

省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)跨省異地就醫(yī)預付金根據(jù)支出和余額情況適時歸集，原則上按可支付上年度6個月跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定預付金。

第十八條 每年1月底前，省級經(jīng)辦機構通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載《河北省跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件1）、《河北省跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件2），根據(jù)上年度各統(tǒng)籌區(qū)跨省異地就醫(yī)直接結算支出情況，核定各統(tǒng)籌區(qū)本年度跨省應付預付金金額。

第十九條 省級經(jīng)辦機構通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載預付金額度調(diào)整付款通知書，應于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)進行劃款。

第二十條 省級經(jīng)辦機構完成付款確認時，應在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)輸入付款銀行名稱、交易流水號和交易日期等信息，原則上省級經(jīng)辦機構應于每年2月底前完成年度預付金調(diào)整額度的收付款工作。

第二十一條 建立預付金預警和調(diào)增機制。預付金使用率為預警指標，預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，適時啟動預付金緊急調(diào)增流程。

第二十二條 當預付金使用率出現(xiàn)紅色預警時，省級經(jīng)辦機構適時向國家級經(jīng)辦機構報送預付金額度調(diào)增申請。省級經(jīng)辦機構收到《河北省跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件3）、《河北省跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件4）之后，需及時向省財政部門反饋。

第二十三條 省級經(jīng)辦機構接到國家級經(jīng)辦機構下發(fā)的預付金額度緊急調(diào)增通知書后，應及時提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)完成預付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預付金緊急調(diào)增額度應于下期清算前完成撥付。

第二十四條 財政部門在完成預付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到同級經(jīng)辦機構。

第二十五條 省級經(jīng)辦機構在省級財政收款專戶信息發(fā)生變更時，要及時在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)變更相關信息；省級經(jīng)辦機構向省級財政部門提交預付單和清算單時，需同步提交《跨省異地就醫(yī)省級財政收款專戶銀行賬號明細表》（見附件5），并將專戶信息變更情況告知財政部門。

第二十六條 省級經(jīng)辦機構負責協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預付及清算資金。

第六章　醫(yī)療費用結算

第二十七條 醫(yī)療費用結算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構與本地定點醫(yī)藥機構對異地就醫(yī)醫(yī)療費用對賬確認后，按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)藥機構支付費用的行為。醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構就門診就醫(yī)、購藥以及住院醫(yī)療費用確認醫(yī)�；鹬Ц督痤~的行為。

第二十八條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用時，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫(yī)藥機構及接診醫(yī)師要遵循相關病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進行結算。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地確定報銷規(guī)則。

第二十九條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構將其住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)�；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，用于定點醫(yī)療機構與參保人員直接結算。

第三十條 參保人員門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)�；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構，用于定點醫(yī)藥機構與參保人員直接結算。

第三十一條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標志”或“住院類型”為“急診”，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫(yī)療費用。

第三十二條 定點醫(yī)療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件6），為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算。定點醫(yī)療機構在為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規(guī)范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

第三十三條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構對于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)療機構檢查治療或到定點藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件7），加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章，相關費用納入本次住院費用跨省直接結算。

第三十四條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構憑醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，結清應由個人負擔的費用，就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按醫(yī)保服務協(xié)議結算醫(yī)�；鹬Ц兜馁M用。

第三十五條 國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。原則上，參保省應每日完成當日結算信息對賬，每月3日前完成上月所有結算費用的對賬。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級經(jīng)辦機構應及時查明原因，必要時提請國家級經(jīng)辦機構協(xié)調(diào)處理。

第三十六條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構在參保人員發(fā)生住院費用跨省直接結算后3日內(nèi)將醫(yī)療費用明細上傳國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機構可查詢和下載醫(yī)藥費用及其明細項目。

第三十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構在次月20日前完成與定點醫(yī)藥機構對賬確認工作，并按醫(yī)保服務協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給定點醫(yī)藥機構。

第三十八條 就醫(yī)地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，并將醫(yī)療費用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費用結算辦法，可以按一筆費用整體結算；也可以計算日均費用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費用分割到兩個年度，確定基金和個人費用分擔額度。

第三十九條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍進行費用審核，對發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費用按就醫(yī)地醫(yī)保服務協(xié)議約定予以扣除。

第四十條 各統(tǒng)籌區(qū)要支持參保人員普通門診費用跨省直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。

第四十一條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結算網(wǎng)絡系統(tǒng)、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫(yī)療費用可回參保地手工報銷，參保地經(jīng)辦機構按參保地規(guī)定為參保人員報銷相關醫(yī)療費用。

第七章　費用清算

第四十二條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算是指省級經(jīng)辦機構與省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構、外�。ㄊ校┙�(jīng)辦機構之間，確認省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用，劃撥應付或接收應收清算資金。各級在上解下?lián)芮逅阗Y金流轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的利息，哪級產(chǎn)生歸哪級所有。

第四十三條 跨省異地就醫(yī)直接結算費用清算，由省級經(jīng)辦機構與外省（市）據(jù)實劃撥；省級經(jīng)辦機構將省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)在外�。ㄊ校┌l(fā)生的跨省異地就醫(yī)直接結算清算費用與外省（市）參保人在省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)直接結算清算費用進行軋差清算。省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算費用清算，由省級經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間進行軋差清算。

第四十四條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用按月清算。每月25日前，省級經(jīng)辦機構通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)查詢下載相關跨省清算數(shù)據(jù)；每月26日后，我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)自動生成省內(nèi)異地就醫(yī)費用清算數(shù)據(jù)。

第四十五條 每月27日，省級經(jīng)辦機構通過我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)生成省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)《河北省跨省異地就醫(yī)基金清算通知單》（附件8）和《河北省省內(nèi)異地就醫(yī)基金清算通知單》（附件9）。每月月底前，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構通過我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)確認清算表。

第四十六條 次月1日前，省級經(jīng)辦機構經(jīng)國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載生成《河北省跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（附件10）和《河北省跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（附件11），并提交省級財政部門，申請跨省異地就醫(yī)清算資金；各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構根據(jù)我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)清算數(shù)據(jù)向同級財政部門申請省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金。

第四十七條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構要在異地就醫(yī)清算收、付款通知單下發(fā)5個工作日內(nèi)，將用款計劃提交財政部門。同級財政部門對經(jīng)辦機構提交的用款計劃審核確認無誤后，10個工作日內(nèi)完成劃款，并于劃款后5個工作日內(nèi)向同級經(jīng)辦機構反饋清算資金收、付款情況。

第四十八條 原則上，當月跨省異地就醫(yī)直接結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月。當年跨省異地就醫(yī)直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。

第八章　審核檢查

第四十九條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構要將跨省異地就醫(yī)直接結算工作納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。

第五十條 對查實的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務協(xié)議相關約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應按程序報請醫(yī)保行政部門處理，并逐級上報國家級經(jīng)辦機構。

第五十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結算費用。對定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保服務協(xié)議約定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構按規(guī)定處理。

第五十二條 省級經(jīng)辦機構適時開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，對各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。加強跨省異地就醫(yī)費用審核，建立跨省異地就醫(yī)直接結算運行監(jiān)控制度，健全醫(yī)保基金運行風險評估預警機制，對跨省異地就醫(yī)次均費用水平、醫(yī)療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監(jiān)測，定期編報跨省異地就醫(yī)直接結算運行分析報告。

第九章　業(yè)務協(xié)同

第五十三條 各級經(jīng)辦機構可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應和處理。

第五十四條 參保地醫(yī)保部門對一次性跨省住院醫(yī)療總費用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規(guī)費用，可以通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費用協(xié)查申請。申請費用協(xié)查時，需提交待協(xié)查參保人員身份證號碼、醫(yī)療服務機構名稱、住院號、費用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準確。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門每月26日通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載費用協(xié)查申請匯總表，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進行核查，已生成申請匯總表的費用協(xié)查申請原則上不予修改或刪除。

就醫(yī)地醫(yī)保部門原則上需于次月26日前完成本期費用協(xié)查工作，并及時上傳費用協(xié)查結果至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計監(jiān)測。協(xié)查結果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結果。

參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結果后，5個工作日內(nèi)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進行確認。對協(xié)查結果存在異議的，應及時與就醫(yī)地醫(yī)保部門進行溝通處理。

第五十五條 問題協(xié)同遵循第一響應人責任制，各級醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請后即作為第一響應人，需在規(guī)定時限內(nèi)完成問題處理，根據(jù)實際情況標注問題類型。各級醫(yī)保部門可根據(jù)跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協(xié)同問題的緊急程度，對特定參保人員的問題協(xié)同需標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內(nèi)回復，系統(tǒng)故障類問題需在1個工作日內(nèi)回復，其他類問題回復時間最長不超過10個工作日。

各級醫(yī)保部門需在收到協(xié)同地區(qū)處理結果后進行“處理結果確認”，明確問題處理結果。超過10個工作日未確認的，國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認結果確認。對問題處理結果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問題協(xié)同，申請上一級醫(yī)保部門進行協(xié)調(diào)處理。

第五十六條 各級醫(yī)保部門可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機公告、醫(yī)保政策等信息，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

第十章　附　則

第五十七條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。

第五十八條 異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫(yī)地經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。

第五十九條 本細則由河北省醫(yī)療保障局負責解釋。

第六十條 本細則自2023年1月1日起實施。《河北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院直接結算經(jīng)辦規(guī)程》《河北省基本醫(yī)療保險門診費用異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦實施細則》同時廢止。

附件：1.河北省跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書

2.河北省跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整收款通知書

3.河北省跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增付款通知

4.河北省跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增收款通知書

5.跨省異地就醫(yī)省級財政收款專戶銀行賬號明細表

6.外傷無第三方責任承諾書